文書管理一覧

資格・保険証関係
健康保険被保険者証滅失届
健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書
健康保険被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書
健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書
健康保険被保険者被扶養者(氏名・生年月日)等変更届
被保険者及び被扶養者住所変更届
健康保険被扶養者(新規・増加)届
扶養状況調書[A3](学生以下は不要)
被扶養者申請理由書
健康保険被扶養者(減少)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続 同意書
任意継続被保険者健康保険被扶養者(増加)届
任意継続 扶養状況調書[A3]
任意継続 被扶養者申請理由書
任意継続 現状報告書
任意継続被保険者健康保険被扶養者(減少)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚)
所属選択・二以上事業所勤務者届
給付関係
健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
任意継続被保険者専用健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)
任意継続被保険者専用健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理申請取下書(受取代理申請を取り下げる場合)
受取代理人変更届(緊急搬送などにより上記の取下げ及び再申請の時間的余裕がなかった場合)
傷病手当金請求書[A4両面]
同意書
傷病/出産手当金試算シート(※参考資料)
療養費支給申請書
(治療用装具・コルセット等)療養費支給申請書[A3]
治療用装具 写真貼付台紙
診療内容明細書(様式A)領収明細書(様式B)
歯科診療内容明細書
調査に関わる同意書
移送承認申請書・移送届
移送費支給申請書
移送費同意書
第三者行為傷病届
第三者(加害者)側の損害賠償保険等の契約内容について
念書兼同意書
外傷原因届(自損事故) ※必要な時のみ提出
人身事故証明書入手不能理由書 ※必要な時のみ提出
健康保険一部負担金等還付申請書
健康保険一部負担金等免除申請書
医療費通知発行について(依頼)
健診関係
(任意継続被保険者・被扶養者用)日帰り人間ドック・婦人健診利用申込書
日帰りドック・婦人健診利用申込書
生活習慣病健診(任意継続被保険者・被扶養者) 利用申込書
健康診断受診者名簿
特定健診詳細項目受診者名簿兼請求書
XMLデータ作成費用補助金請求書
〔契約外施設〕日帰り人間ドック補助金請求書
〔契約外施設〕生活習慣病健診受診者名簿兼請求明細表
〔契約外施設〕生活習慣病健診補助金請求書
〔契約外施設〕生活習慣病健診検査項目表
保健事業関係
育児書配布申請書
禁煙外来治療利用申込書
禁煙外来治療補助金支給申請書
健康企業宣言
応募用紙Step1
健康企業宣言チェックシートStep1
Step1結果レポート
応募用紙Step2
健康企業宣言チェックシートStep2
結果レポートStep2
登録変更届
資格・保険証関係
健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証回収不能届
健康保険被保険者証回収不能届
被保険者証回収者リスト(電子申請用)
健康保険被保険者資格喪失届
健康保険被保険者区分変更届
健康保険被保険者資格取得届
扶養状況調書(再確認用)記入見本・母
扶養状況調書(再確認用)記入見本・妻
扶養状況調書(再確認用)[A3]
無職・無収入証明書(事業主による証明)
海外赴任証明書(事業主による証明)
単身赴任証明書(事業主による証明)
保険料関係
保険料関係
被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等
年間報酬の平均で算定することの申立書
算定基礎届 総括票
被保険者報酬月額算定基礎届
被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用)
年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)
被保険者報酬月額変更届
事業主関係
健康保険適用事業所 名称/所在地変更(訂正)届
同意書(連名用)
同意書(単票用)
証明書(労働組合及び労働者代表用)
同意書(労働組合及び労働者代表用)
任意特定適用事業所 申出書/取消申出書
被保険者住所変更届出総括票(正・副)
被保険者住所変更届(電子媒体)MBK専用フォーム
賞与支払届 電子媒体届出総括票(正・副)
賞与支払届(電子媒体)MBK専用フォーム
算定基礎届 電子媒体届出総括票(正・副)
算定基礎届 総括表
算定基礎届(電子媒体)MBK専用フォーム
月額変更届 電子媒体届出総括票(正・副)
月額変更届(電子媒体)MBK専用フォーム
資格喪失届 電子媒体届出総括票(正・副)
資格喪失届(電子媒体)MBK専用フォーム
資格取得届 電子媒体届出総括票(正・副)
資格取得届(電子媒体)MBK専用フォーム
その他
健康保険料及び介護保険料月額表(令和4年3月1日適用)
健康保険料及び介護保険料月額表(令和3年3月1日適用)
健康保険料及び介護保険料月額表(令和2年3月1日適用)
健康保険料及び介護保険料月額表(平成31年3月1日適用)
健康保険料及び介護保険料月額表(任意継続被保険者用/令和4年4月1日改定)
私たちを取り巻く医療環境はこう変わる
標準報酬月額の特例に係る同意書(参考様式)【令和4年8月~令和4年9月を急減月とする場合】
標準報酬月額の特例に係る申立書(特例改定用)【令和4年8月~令和4年9月を急減月とする場合及び令和4年8月報酬による定時決定の場合】
月額変更届(特例改定用)【令和4年8月報酬による定時決定の場合】
標準報酬月額の特例に係る同意書(参考様式)【令和3年8月~令和4年7月を急減月とする場合】
標準報酬月額の特例に係る申立書(特例改定用)【令和3年8月~令和4年7月を急減月とする場合】
月額変更届(特例改定用)【休業が回復した場合】
月額変更届(特例改定用)【令和3年8月~令和4年9月を急減月とする場合】