傷病手当金請求時の同意および確認事項

傷病手当金を請求する際には以下の事項を確認し、請求書下部【確認欄】にチェックをつけてください。
なお、チェックがない請求書については本事項を確認していないものとし、書類を返戻することがあります。


同意事項

  • 個人情報保護方針に同意する。
  • 原則、在籍時の申請および支給は、事業主を経由して行うことに同意する。
  • 請求書意見欄の記載内容について、当組合が必要に応じ、医師に照会を行うことに同意する。

確認事項

  • ①又は②の条件を満たしたものである。
     ①申請者本人(被保険者又は請求者)が作成したものである。
     ②記載内容については誤りがないか申請者本人が確認したものである。
  • 添付する年金関係書類の写しは、最新のものであることを確認した。

注意事項

  • 療養状況を確認するため、最低でも月に1度は医療機関を受診し、診療を受けてください。
  • 記載漏れがある場合は不備扱いとなりますので、書類を返戻します。