医療費が高額になるとき
◆高額な医療費が見込まれるときはマイナ保険証等を利用しましょう◆
入院・通院で高額な医療費が見込まれるときには…
- オンライン資格確認が導入されている医療機関等において「マイナ保険証等」で受診する。
- オンライン資格確認ができない医療機関等では、事前に当組合へ申請し交付された「限度額適用認定証」を提示して受診する。
〇自己負担限度額を超えた医療費を負担したとき（高額療養費制度）
高額療養費制度は、1ヵ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超過分を健康保険組合から払い戻す制度です。この制度は、医療費が高額になった際、負担を軽減するために設けられています。また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70～74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。
- 適用条件：1ヵ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合。
- 手 続 き：診療月の3～4ヵ月後に自動払いとなるため、手続きは不要です。
- ポイント：過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。（多数該当）
〇医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき（限度額適用認定証）
限度額適用認定証は、入院などで高額な医療費が予測される場合に、事前に手続きをすることで窓口負担を自己負担限度額までに抑えることができる認定証です。なお、マイナ保険証等を利用すれば、事前の手続きなく*、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。（標準負担減額認定（低所得者）の方は除く）
- 適用条件：高額な医療費が予測される場合。
- 手 続 き：事前に申請し、認定証を取得して医療機関に提示。
- ポイント：医療費の支払い時に自己負担限度額で抑えられるため、窓口での支払いが軽減されます。
*７０歳未満で「低所得者【オ】」に該当する方、または７０歳以上の方で「現役並所得者Ⅰ及びⅡ」に該当する方は従来通り限度額適用認定証を申請する必要があります。
〇７０歳未満の人
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）＊カッコ内は多数該当時の金額
| 区分 | 自己負担限度額 |
| 標準報酬月額83万円以上 【ア】 |
252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ［140,100円］ |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 【イ】 |
167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ［93,000円］ |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 【ウ】 |
80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ［44,400円］ |
| 標準報酬月額28万円未満 【エ】 |
57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者（住民税非課税世帯） 【オ】 |
35,400円 ［24,600円］ |
〇７０歳以上の人
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）＊カッコ内は多数該当時の金額
| 適用区分 | 月単位の上限額 | ||
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
||
| 現役並み所得者 | 標準報酬月額83万円以上 【現役並みIII】 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ [140,100円] |
|
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 【現役並みⅡ】 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ [93,000円] |
||
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 【現役並みI】 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ [44,400円] |
||
| 一般 | 標準報酬月額28万円未満 【一般】 |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 [44,400円] |
| 低所得者 | 住民税非課税 【低所得者II】 |
8,000円 | 24,600円 |
| 年金収入80万円以下等 【低所得者I】 |
15,000円 | ||
〇高額療養費と限度額適用認定証の具体的な事例
| 項目 | 例1 | 例2 |
| 標準報酬月額 | 50万円…区分【ウ】 | 25万円…区分【エ】 |
| 総医療費 | 1,000,000円 | 500,000円 |
| 限度額適用認定証使用時の窓口負担 | 171,820円 | 57,600円 |
| 自己負担限度額の計算 | 167,400円＋（1,000,000円-558,000円）×1％ | 57,600円 |
| 限度額適用認定証を使用しなかった際の 窓口負担額 |
300,000円（総医療費の3割） | 150,000円（総医療費の3割） |
| 限度額適用認定証を使用しなかった際の 高額療養費 |
128,180円 | 92,400円 |
〇申請手続きの流れ
・高額療養費：
自動払いのため、手続きはありません。
診療月の3～4ヵ月後に事業所経由でお支払いします。
・限度額適用認定証：
下記申請書に必要事項を記入し、事業所担当者に提出してください。任意継続被保険者の方は当組合へ直接郵送してください。 限度額適用認定証を発行次第、事業所経由でお渡しします。任意継続被保険者の方は直接郵送いたします。申請からお手元に届くまで1週間以上時間をいただきますので、利用の際は早めに申請してください。
〇申請時の注意事項
・限度額適用認定証交付対象者
70歳未満の被保険者及び被扶養者で、入院中もしくは入院予定のある方。
・限度額適用認定証の有効期限
有効期限は発効日の属する月から、保険料の改定日（毎年9月1日）前までとします。それ以後も使用がある場合は、改めて申請いただくこととなります。
・被保険者または被扶養者が下記の事由に該当した際には、認定証を返納してください。
- 被保険者が資格を喪失したとき。
- 被保険者が加入している保険者に変更があったとき。
- 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
- 被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
（適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったときを含む） - 認定証の有効期限に達したとき。
- 適用対象者が高齢受給者となったとき。
申請書類はこちら
書類提出上の注意
- A4用紙で（［A3］の表記がある書類はA3用紙で）全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
- 書類は組合に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。