申請書類一覧

資格・保険証関係保険料関係給付関係健診関係保健事業関係

書類提出上の注意

  • A4用紙で([A3]の表記がある書類はA3用紙で)全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 書類は組合に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe® Reader が必要です。お持ちでない場合は、下のアイコンをクリックして、ダウンロードしてください。
    Get ADOBE READER

資格・保険証関係

取得・喪失

退職時に保険証を返却できないとき

退職時に保険証を滅失していて返却できないとき

健康保険被保険者証滅失届

退職時に限度額適用認定証・高齢受給者証を滅失していて返却できないとき

健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書

保険証

保険証を紛失して(毀損して)再発行したいとき

[提出方法:毀損の場合はその保険証を添える]

健康保険被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書

限度額証・高齢受給者証を紛失して再発行したいとき

健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書

氏名・生年月日に変更や訂正があったとき

[提出方法:変更前の保険証を添える]

健康保険被保険者被扶養者(氏名・生年月日)等変更届

被保険者および被扶養者の住所が変わったとき

被保険者及び被扶養者住所変更届

扶養の増減

[組合提出期限:事実発生から1ヵ月以内]

家族を被扶養者にしたいとき

健康保険被扶養者(新規・増加)届

被扶養者届に必要な添付書類

[注意:添付書類は、個々の実態によって異なりますので必ず確認をしてください]

扶養状況調書[A3](学生以下は不要)

被扶養者申請理由書

家族を被扶養者からはずすとき

健康保険被扶養者(減少)届

増加(減少)となった事実発生日から1ヵ月を経過して届出となった場合

[提出方法:被扶養者増加届または減少届に添付(申請者1人につき1枚)]

遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)

任意継続被保険者

任意継続の資格取得申請をするとき

[組合提出期限:20日以内/注意:「任意継続 健康保険被扶養者(増加)届」に添付書類は不要]

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続 同意書

家族を被扶養者にしたいとき

[組合提出期限:事実発生から1ヵ月以内]

任意継続被保険者健康保険被扶養者(増加)届

被扶養者届に必要な添付書類

[注意:添付書類は、個々の実態によって異なりますので必ず確認をしてください]

任意継続 扶養状況調書[A3]

任意継続 被扶養者申請理由書

任意継続 現状報告書

家族を被扶養者からはずすとき

[組合提出期限:事実発生から1ヵ月以内]

任意継続被保険者健康保険被扶養者(減少)届

増加(減少)となった事実発生日から1ヵ月を経過して届出となった場合

[提出方法:被扶養者増加届または減少届に添付(申請者1人につき1枚)]

遅延理由書(申請者1人につき1枚)

二以上事業所勤務者

複数の事業所に雇用されるようになったとき(当組合を保険者として選択する場合)

所属選択・二以上事業所勤務者届

保険料関係

海外勤務などにより海外居住したとき、また帰国して国内居住したとき

[提出方法:住民票もしくは徐票を添付]

介護保険適用除外(該当・非該当)届

産前・産後休業等期間中の保険料免除を開始・延長・終了したとき

産前産後休業取得者申出書(新規・変更)/終了届

産前・産後休業等終了した際に標準報酬月額の改定があったとき

産前産後休業等終了時報酬月額変更届

育児休業等期間中の保険料免除を開始・延長・終了したとき

育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届

育児休業等終了した際に標準報酬月額の改定があったとき

育児休業等終了時報酬月額変更届

給付関係

入院などで窓口負担が高額になるとき

健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)

健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕

任意継続被保険者専用健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)

任意継続被保険者専用健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕

被保険者が出産により働けないとき

出産手当金請求書

被保険者・被扶養者が出産したとき

出産育児一時金請求書

出産したときに受取代理制度を利用した場合

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

出産育児一時金等受取代理申請取下書(受取代理申請を取り下げる場合)

受取代理人変更届(緊急搬送などにより上記の取下げ及び再申請の時間的余裕がなかった場合)

被保険者が傷病により働けないとき

傷病手当金請求書[A4両面]

同意書

自費で治療を受けたときなど

療養費支給申請書

(治療用装具・コルセット等)療養費支給申請書[A3]

治療用装具 写真貼付台紙

海外で医療を受けたとき

[提出方法:「療養費支給申請書」と一緒に提出]

診療内容明細書(様式A)領収明細書(様式B)

歯科診療内容明細書

調査に関わる同意書

移送費を受けられるとき

移送承認申請書・移送届

移送費支給申請書

移送費同意書

被保険者が死亡したとき/家族(被扶養者)が死亡したとき

埋葬料(費)請求書/家族埋葬費請求書

事故にあったとき

「外傷原因届(自損事故)」「人身事故証明書入手不能理由書」は必要な時のみ提出

第三者行為傷病届

第三者(加害者)側の損害賠償保険等の契約内容について

念書兼同意書

外傷原因届(自損事故) ※必要な時のみ提出

人身事故証明書入手不能理由書 ※必要な時のみ提出

医療費通知

医療費通知発行について(依頼)

健診関係

健診を受けたいとき

[申込方法:医療機関で予約をしたあとFAXにて]

(任意継続被保険者・被扶養者用)日帰り人間ドック・婦人健診利用申込書

巡回レディース健診を受けたいとき

[申込方法:申込用紙を委託機関へ郵送し予約をする]

巡回レディース健康診断申込用紙

生活習慣病健診を受けたいとき

健康診断受診者名簿

生活習慣病健診(任意継続被保険者・被扶養者) 利用申込書

特定保健指導を受けるとき

特定保健指導利用申込書

定期健康診断結果の写しを提供するとき

被扶養者・任意継続被保険者でパート先などで受診した健診結果を提供するとき

問診22項目(質問票)

契約外施設を受診する場合

〔契約外施設〕日帰り人間ドック補助金請求書

〔契約外施設〕生活習慣病健診受診者名簿兼請求明細表

〔契約外施設〕生活習慣病健診補助金請求書

〔契約外施設〕生活習慣病健診検査項目表

保健事業関係

インフルエンザ予防接種補助金を請求したいとき

インフルエンザ予防接種補助金請求書

介護・健康教室に参加したいとき

[申込方法:受講実施日の2週間前までに送付またはFAXにて]

オンライン版 介護・健康教室申込書

介護自宅学習教材申込書

育児書の配布

育児書配布申請書

禁煙支援事業

禁煙外来治療利用申込書

禁煙外来治療補助金支給申請書