手続き・申請
保険証に関する手続き
申請書類
健康保険被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書
添付資料

警察に届け出ている場合は盗難届や遺失物届の受領証等

提出期限

ただちに

提出先

総務・人事担当者

注意事項

自己過失により保険証を無くした場合は再交付手数料2,000円が掛かりますのでご注意ください。

申請書類
健康保険被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書
添付資料

使えなくなった保険証

提出先

総務・人事担当者

申請書類
健康保険被保険者被扶養者(氏名・生年月日)等変更届
添付資料

保険証、帰化や通称名への変更の場合は住民票等氏名の分かるもの

提出期限

速やかに

提出先

総務・人事担当者

注意事項

被保険者の氏名変更のみの場合も、被扶養者の保険証を一緒に回収してください。

申請書類
被保険者及び被扶養者住所変更届
添付資料

なし

提出先

総務・人事担当者

注意事項

保険証の裏には、ご自身で住所を書き直してください。

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退職に関する手続き
申請書類

保険証
「理由書」(期限内に返却できない場合)

添付資料

(あれば)高齢受給者証、限度額適用認定証

提出期限

退職日もしくは資格喪失日

提出先

総務・人事担当者

注意事項

保険証を滅失により返却できない場合は「健康保険被保険者証滅失届」を提出してください。

申請書類
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続 同意書
添付資料

なし

提出期限

資格喪失日から20日(20日目が休日の場合には前営業日)以内

提出先

健康保険組合

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扶養家族に関する手続き
申請書類
健康保険被扶養者(新規・増加)届
扶養状況調書[A3](学生以下は不要)
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

世帯全員の住民票の原本、収入状況に応じた書類【必ず関連情報の2.をご確認ください】

提出期限

5日以内

提出先

総務・人事担当者

注意事項

状況によっては追加で書類を求める場合がございます。

申請書類
健康保険被扶養者(新規・増加)届
扶養状況調書[A3](学生以下は不要)
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

婚姻受理証明書又は戸籍謄本、世帯全員の住民票の原本、収入状況に応じた書類【必ず関連情報の2.をご確認ください】

提出期限

5日以内

提出先

総務・人事担当者

注意事項

状況によっては追加で書類を求める場合がございます。

申請書類
健康保険被扶養者(新規・増加)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

世帯全員の住民票原本
配偶者が扶養となっていない場合は配偶者の収入確認書類も必要

提出期限

5日以内

提出先

総務・人事担当者

申請書類
健康保険被扶養者(新規・増加)届
扶養状況調書[A3](学生以下は不要)
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

離職票1、2の原本、世帯全員の住民票の原本
※年金等その他収入のある場合は収入状況に応じた書類も必要

提出期限

5日以内

提出先

総務・人事担当者

注意事項

状況によっては追加で書類を求める場合がございます。

申請書類
健康保険被扶養者(新規・増加)届
扶養状況調書[A3](学生以下は不要)
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

別居家族及び被保険者それぞれの世帯全員の住民票の原本、直近3ヶ月分の仕送り証明、収入状況に応じた書類【必ず関連情報の2.をご確認ください】

提出期限

5日以内

提出先

総務・人事担当者

注意事項

①仕送り証明は通帳のコピーや振込明細票等(手渡しやカードの共有使用は不可)
②被保険者が単身赴任や海外赴任の場合は、仕送り証明の代わりに会社発行の「単身赴任証明書」「海外赴任証明書」を添付
状況によっては追加で書類を求める場合がございます。

申請書類
健康保険被扶養者(減少)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

対象者の保険証、(あれば)高齢受給者証又は限度額適用認定証

提出期限

異動を生じた日から5日以内

提出先

総務・人事担当者

削除日

新たに加入する健康保険の資格取得日

申請書類
健康保険被扶養者(減少)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

対象者の保険証、(あれば)高齢受給者証又は限度額適用認定証

提出期限

異動を生じた日から5日以内

提出先

総務・人事担当者

削除日

事由発生日

申請書類
健康保険被扶養者(減少)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

雇用保険受給資格者証の表裏の写し、対象者の保険証、(あれば)高齢受給者証又は限度額適用認定証

提出期限

異動を生じた日から5日以内

提出先

総務・人事担当者

削除日

事由発生日

申請書類
健康保険被扶養者(減少)届
遅延理由書(申請者1人につき1枚/事実が生じた日から1ヶ月以上を経過してから届け出る場合)
添付資料

対象者の保険証、(あれば)高齢受給者証又は限度額適用認定証

提出期限

異動を生じた日から5日以内

提出先

総務・人事担当者

削除日

死亡日の翌日

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病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
任意継続被保険者専用健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)
任意継続被保険者専用健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
提出期限

使用予定が分かり次第速やかに

提出先

総務・人事担当者

注意事項

過去の月に遡って使用することは出来ませんのでご注意ください。

申請書類
第三者行為傷病届
第三者(加害者)側の損害賠償保険等の契約内容について
念書兼同意書
外傷原因届(自損事故) ※必要な時のみ提出
人身事故証明書入手不能理由書 ※必要な時のみ提出
添付資料

交通事故証明書

提出期限

速やかに

提出先

総務・人事担当者もしくは健康保険組合

注意事項

提出がないと保険証の使用が出来なくなる場合がありますのでご注意ください。

申請書類
傷病手当金請求書[A4両面]
同意書
添付資料

出勤簿・賃金台帳

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

申請書類
療養費支給申請書
添付資料

領収書(原本)/診療(調剤)報酬明細書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額

申請書類
(治療用装具・コルセット等)療養費支給申請書[A3]
治療用装具 写真貼付台紙
添付資料

領収書(原本)/装具価格の内訳明細書/医師の意見書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

注意事項

上限額が適用される場合があります。

申請書類
(治療用装具・コルセット等)療養費支給申請書[A3]
添付資料

領収書(原本)/医師の証明書(弱視等治療用眼鏡等作成指示書)/眼鏡処方箋

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

注意事項

上限額が適用される場合があります。写真の添付は不要です。

申請書類
療養費支給申請書
添付資料

領収証(施術日・保険診療である旨が明記されているもの、レシート不可)/鍼灸院発行の療養費支給申請書(はり・きゅう用)/医師の同意書(初回、更新時は添付必須)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

注意事項

状況に応じ、健康保険組合より追加書類をお願いする場合があります。

申請書類
療養費支給申請書
診療内容明細書(様式A)領収明細書(様式B)
歯科診療内容明細書
添付資料

領収書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額

注意事項

実際の支払額より大幅に少額となる場合があります。

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出産したとき
申請書類
出産育児一時金請求書
添付資料

領収書/直接支払制度合意文書の写し

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

関連情報
申請書類
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理申請取下書(受取代理申請を取り下げる場合)
受取代理人変更届(緊急搬送などにより上記の取下げ及び再申請の時間的余裕がなかった場合)
提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

関連情報
申請書類
出産育児一時金請求書
添付資料

領収書/直接支払制度合意文書の写し(あれば)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

関連情報
申請書類
出産手当金請求書
添付資料

出勤簿・賃金台帳

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

関連情報
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亡くなったとき
申請書類
埋葬料(費)請求書/家族埋葬費請求書
添付資料

【被扶養者以外の家族(親族)が請求する場合】
被保険者との関係がわかる住民票または戸籍謄本
【事業主の証明が受けられない場合(任意継続加入者)】
死亡した事を証明する書類(埋葬許可書もしくは火葬許可書の写または死亡診断書、死体検案書の写)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

関連情報
申請書類
埋葬料(費)請求書/家族埋葬費請求書
添付資料

埋葬に要した費用の領収書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

関連情報
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