医療費が高額になるとき
◆高額な医療費が見込まれるときはマイナ保険証を利用しましょう◆
マイナ保険証をお持ちの方は、「限度額適用認定証」は不要です。
マイナ保険証をお持ちでない方や、オンライン資格確認ができない医療機関では、事前に当組合へ申請し交付された「限度額適用認定証」を提示してください。
制度説明（クリックすると開きます）
高額療養費制度は、1ヵ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超過分を健康保険組合から払い戻す制度です。この制度は、医療費が高額になった際、負担を軽減するために設けられています。
また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70～74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。
適用条件：1ヵ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合。
手 続 き：診療月の3～4ヵ月後に自動払いとなるため、手続きは不要です。
ポイント：過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。（多数回該当）
自己負担額 上限額表
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
［］内は多数回該当※1の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限※4 |
| 標準報酬月額83万円以上 【ア】 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ ［140,100円］ | 168万円 |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 【イ】 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ ［93,000円］ | 111万円 |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 【ウ】 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ ［44,400円］ | 53万円※5 |
| 標準報酬月額28万円未満 【エ】 | 61,500円 ［44,400円］ | 53万円 |
| 低所得者 ※3（住民税非課税世帯） 【オ】 | 36,900円 ［24,600円］ | 29万円 |
※１ 療養を受けた月以前の1年間に、3か月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4か月目から「多数回該当」（各項［ ］内の金額）となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
※２ 総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※３ 被保険者が住民税の非課税者で、かつ、区分ア・イに該当しない方です。
※４ 年間上限額は毎年8月から翌年7月までの12か月間の合計を対象とします。
※５ 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に払い戻されます。
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
［］内は多数回該当※6の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限 | |
| 個人ごと （通院） | 世帯ごと （入院） | ||
| 標準報酬月額83万円以上 【ア】 |
270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ ［140,100円］ | 168万円 | |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 【イ】 |
179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ ［93,000円］ | 111万円 | |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 【ウ】 |
85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ ［44,400円］ | 53万円 | |
| 標準報酬月額28万円未満 【エ】 | 22,000円 年間上限21.6万円 |
61,500円 ［44,400円］ | 53万円※10 |
| 低所得者Ⅱ※8 | 11,000円 | 25,700円 | 29万円 |
| 低所得者Ⅰ※9 | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 |
※７ 総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※８ 被保険者が住民税非課税で、かつ現役並み所得者に該当しない方。
※９ 世帯全員の所得が一定基準以下で、かつ現役並み所得者に該当しない方。
※１０ 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に払い戻されます。
窓口負担を自己負担限度額までに抑えることができる認定証です。なお、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく*、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。（標準負担減額認定（低所得者）の方は除く）
*７０歳未満で「低所得者【オ】」に該当する方、または７０歳以上の方で「現役並所得者Ⅰ及びⅡ」に該当する方は従来通り限度額適用認定証を申請する必要があります。
- 適用条件：高額な医療費が予測される場合。
- 手 続 き：事前に当組合へ申請し、認定証を取得して医療機関に提示。
- ポイント：医療費の支払い時に自己負担限度額で抑えられるため、窓口での支払いが軽減されます。
自己負担額 上限額表
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
［］内は多数回該当※1の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限※4 |
| 標準報酬月額83万円以上 【ア】 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ ［140,100円］ | 168万円 |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 【イ】 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ ［93,000円］ | 111万円 |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 【ウ】 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ ［44,400円］ | 53万円※5 |
| 標準報酬月額28万円未満 【エ】 | 61,500円 ［44,400円］ | 53万円 |
| 低所得者 ※3（住民税非課税世帯） 【オ】 | 36,900円 ［24,600円］ | 29万円 |
※１ 療養を受けた月以前の1年間に、3か月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4か月目から「多数回該当」（各項［ ］内の金額）となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
※２ 総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※３ 被保険者が住民税の非課税者で、かつ、区分ア・イに該当しない方です。
※４ 年間上限額は毎年8月から翌年7月までの12か月間の合計を対象とします。
※５ 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に払い戻されます。
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
［］内は多数回該当※6の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限 | |
| 個人ごと （通院） | 世帯ごと （入院） | ||
| 標準報酬月額83万円以上 【ア】 |
270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ ［140,100円］ | 168万円 | |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 【イ】 |
179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ ［93,000円］ | 111万円 | |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 【ウ】 |
85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ ［44,400円］ | 53万円 | |
| 標準報酬月額28万円未満 【エ】 | 22,000円 年間上限21.6万円 |
61,500円 ［44,400円］ | 53万円※10 |
| 低所得者Ⅱ※8 | 11,000円 | 25,700円 | 29万円 |
| 低所得者Ⅰ※9 | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 |
※７ 総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※８ 被保険者が住民税非課税で、かつ現役並み所得者に該当しない方。
※９ 世帯全員の所得が一定基準以下で、かつ現役並み所得者に該当しない方。
※１０ 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に払い戻されます。
法律で定められた「高額療養費」の他にも、当組合では独自の給付金「付加給付」があります。
ひと月に１つの医療機関の窓口で支払った自己負担額（レセプト1件あたり）が2万5千円を超えた場合、自己負担額から2万5千円を控除した金額（千円未満切り捨て）を後日、事業所経由で自動給付します。
また、同じ月に複数の医療機関で21,000円以上の自己負担があり、それらが合算高額療養費の支給対象となった場合には、自己負担額上限2万5千円（レセプト1件あたり）を控除した金額を「合算高額療養費付加金」（千円未満切り捨て）を給付します。
付加給付の支給により、自己負担額をさらに軽減します。
具体的な計算事例（70歳未満の方）
| 項目 | 例1 | 例2 | ||
| マイナ保険証 もしくは 限度額適用認定証 【使用】 | マイナ保険証 もしくは 限度額適用認定証 【不使用】 | マイナ保険証 もしくは 限度額適用認定証 【使用】 | マイナ保険証 もしくは 限度額適用認定証 【不使用】 | |
| 標準報酬月額 | 50万円…区分【ウ】 | 25万円…区分【エ】 | ||
| 総医療費 | 1,000,000円 | 500,000円 | ||
| ①窓口で負担する 金額 | 92,940円 | 300,000円 | 61,500円 | 150,000円 |
| …窓口負担額の計算 | 85,800円＋（1,000,000円-286,000円）×1％ | 1,000,000円×30％ | 61,500円 | 500,000円×30％ |
| ②高額療養費 | なし （自己負担限度額で抑えられているため） | 207,060円 | なし （自己負担限度額で抑えられているため） | 88,500円 |
| …高額療養費の計算 | （300,000円‐92,940円） | （150,000円‐61,500円） | ||
| ③高額療養費給付後の自己負担金額 | 92,940円 | 61,500円 | ||
| ④付加給付額 | 67,000円 | 36,000円 | ||
| …付加給付額の計算 | 92,940円‐25,000円（千円未満切捨） | 61,500円‐25,000円（千円未満切捨） | ||
| ⑤最終的な自己負担金額 | 25,940円 | 25,500円 | ||
申請手続きの流れ
【高額療養費、付加給付】
自動払いのため、手続きはありません。
診療月の3～4ヵ月後に事業所経由でお支払いします。
【限度額適用認定証】
下記申請書に必要事項を記入し、事業所担当者に提出してください。任意継続被保険者の方は当組合へ直接郵送してください。 限度額適用認定証を発行次第、事業所経由でお渡しします。任意継続被保険者の方は直接郵送いたします。申請からお手元に届くまで1週間以上時間をいただきますので、利用の際は早めに申請してください。
| マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。 限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 （標準負担減額認定（低所得者）の方は除く） |
申請時の注意事項
・限度額適用認定証交付対象者
70歳未満の被保険者及び被扶養者で、入院中もしくは入院予定のある方。
・限度額適用認定証の有効期限
有効期限は発効日の属する月から、保険料の改定日（毎年9月1日）前までとします。それ以後も使用がある場合は、改めて申請いただくこととなります。
・被保険者または被扶養者が下記の事由に該当した際には、認定証を返納してください。
- 被保険者が資格を喪失したとき。
- 被保険者が加入している保険者に変更があったとき。
- 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
- 被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
（適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったときを含む） - 認定証の有効期限に達したとき。
- 適用対象者が高齢受給者となったとき。
