柔道整復師の施術と療養費制度について

この給付金の性質・特徴

自費診療、装具代と同様に被保険者が療養に要した費用の全額を支払った場合に支給基準に沿って算定し、保険者（健保組合）が療養費の支給を決定するもので一部負担金相当額を控除して被保険者に対して支給するものです。この原則は柔道整復の場合には以下の通りです。

支給基準

厚生労働省の複数の通知に沿って、保険者が運用していますが、施術料金の算定方法に関しては保険者（社会保険事務局長、都道府県知事など）と柔道整復師会との協定による料金表に基づいて算定しています。（料金の改定は通知にも示されます）

受領委任

柔整師団体又は柔整師（個人）は社会保険事務局長、知事と受領委任の協定又は契約を交わしている場合には被保険者が柔整師に承諾した場合に限り、柔整師は被保険者に代わって保険者から保険給付の給付金相当額（通常７割分）を受領できます。さらに再委任も承諾した場合には柔整師ではないその書面に記載の第三者が受領することになります。

保険者決定と現物給付の相違

保険医療機関などで行われる療養の給付はその内容が確定した給付であるのに対し、療養費は給付としては未確定です。診療所・病院の窓口で3割の自己負担を払うように柔整師にも通常3割だけ支払います。これは受領委任ができるからであり、柔道整復師が保険者に請求した段階で療養費の給付決定がされます。医療機関などの診療報酬の請求は支払基金を通じ、保険者になされ、事後精算ですが、給付自体は診療などの時点で済んでいます。見かけは似ていても給付の性質としては全く異なります。

給付の対象外となるもの

• 日常生活から来る疲労や肩こり・筋肉疲労・体調不良など
• スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛
• 病気（神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニアなど）
• 脳疾患後遺症などの慢性病
• 症状の改善のみられない長期の施術
• 医師の同意のない骨折や脱臼の施術（応急処置を除く）

事業所の関与

以上のように現物給付と異なり、申請後に給付が確定していく段階で被保険者本人への問合せが必要な場面があります。さらには業務上外の判定に際しても事業所のご協力を要請することも有り得ますので、その際はご協力お願いします。