病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
任意継続被保険者専用健康保険限度額適用認定証交付申請書(一般所得者)
任意継続被保険者専用健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
提出期限

使用予定が分かり次第速やかに

提出先

総務・人事担当者

注意事項

過去の月に遡って使用することは出来ませんのでご注意ください。

申請書類
第三者行為傷病届
第三者(加害者)側の損害賠償保険等の契約内容について
念書兼同意書
外傷原因届(自損事故) ※必要な時のみ提出
人身事故証明書入手不能理由書 ※必要な時のみ提出
添付資料

交通事故証明書

提出期限

速やかに

提出先

総務・人事担当者もしくは健康保険組合

注意事項

提出がないと保険証の使用が出来なくなる場合がありますのでご注意ください。

申請書類
傷病手当金請求書[A4両面]
同意書
添付資料

出勤簿・賃金台帳

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

申請書類
療養費支給申請書
添付資料

領収書(原本)/診療(調剤)報酬明細書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額

申請書類
(治療用装具・コルセット等)療養費支給申請書[A3]
治療用装具 写真貼付台紙
添付資料

領収書(原本)/装具価格の内訳明細書/医師の意見書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

注意事項

上限額が適用される場合があります。

申請書類
(治療用装具・コルセット等)療養費支給申請書[A3]
添付資料

領収書(原本)/医師の証明書(弱視等治療用眼鏡等作成指示書)/眼鏡処方箋

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

注意事項

上限額が適用される場合があります。写真の添付は不要です。

申請書類
療養費支給申請書
添付資料

領収証(施術日・保険診療である旨が明記されているもの、レシート不可)/鍼灸院発行の療養費支給申請書(はり・きゅう用)/医師の同意書(初回、更新時は添付必須)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

注意事項

状況に応じ、健康保険組合より追加書類をお願いする場合があります。

申請書類
療養費支給申請書
診療内容明細書(様式A)領収明細書(様式B)
歯科診療内容明細書
添付資料

領収書(原本)

提出期限

毎月20日まで

提出先

総務・人事担当者

支給額

国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額

注意事項

実際の支払額より大幅に少額となる場合があります。

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